Intakeformulier

Afspraak

Heeft u een intakegesprek gepland, vul dan in dit veld de datum van de afspraak in.

A: Algemene gegevens

Heeft u een verwijzing van uw huisarts?*
Nee, vul deel B en C in.Ja, vul alleen deel C in.

B: Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie

Vink alleen de situaties aan die van toepassing zijn.

1. Ik heb (recent) een trauma meegemaakt

2. Ik heb recent onverklaard gewicht verloren (meer dan 5 kg per maand)

3. Ik maak langdurig gebruik van corticosteroïden

4. Ik ervaar constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie (constant = 24 uur per dag)

5. Ik heb kanker in mijn voorgeschiedenis

6. Ik ben bekend met psychische stoornissen of aandoeningen en/of vermoeden daarvan (denk aan depressie, manisch depressief, schizofrenie, borderline etc.)

7. Ik ervaar een algemeen onwelbevinden

8. Ik ervaar pijn die ’s nachts blijft of zelfs erger wordt

9. Ik ervaar uitval van kracht / functie in mijn ledematen die erger wordt

10. Ik ervaar langer bestaande (onverklaarde) koorts

C: Klachten

Functioneringsproblemen

Medische voorgeschiedenis

Overige informatie

Noem 3 activiteiten waarbij je door de klacht beperkt wordt en geef de mate van beperking aan door een cijfer te geven tussen de 0 en 100.
0 = geen beperking 100 = volledig beperkt waardoor je de activiteit niet kunt uitvoeren*

Activiteit 1: Cijfer 1:

Activiteit 2: Cijfer 2:

Activiteit 3: Cijfer 3:

Geef de pijn en/of stijfheid een cijfer*.
0 = geen pijn/stijfheid 100 = ondraaglijke pijn/stijfheid

Cijfer Pijn/stijfheid:

Dit waren alle vragen van het intakeformulier. Controleer uw invoer voordat u deze verstuurd of u alles volledig en correct hebt ingevuld en klik op verzenden.